陈某,女,65岁,2015年7月7日初诊。
病史:因持续剧烈胸痛3小时为主诉于2015年7月2日就诊于省属某医院,诊断为:① 冠心病,急性前壁、下壁、后壁心肌梗死,心功能3级;② 2型糖尿病;③ 高血压病2级(很高危)。入院后该院先给予溶栓等治疗后,病情逐步稳定。2周后行冠状动脉造影提示:C型病变,三支病变累及右冠状动脉(78%)、左冠状动脉回旋支(92%)及左冠状动脉前降支(56%)。随即于右侧冠状动脉起始部至中段共置入支架2个(Driver支架1个,Firebird支架1个),左冠状动脉回旋支近段共置入支架3个(Driver支架1个,Firebird支架2个);术后即给予肠溶阿司匹林片100 mg,每日1次;氯吡格雷片75 mg,每日1次。为防止冠脉支架置入后再狭窄,应患者及其家属要求,该院邀我会诊配合中药治疗。
刻诊:患者胸痛已止、仍时感胸闷、神情倦怠、头晕、夜寐欠佳,舌暗红,苔黄腻,脉弦细。
西医诊断:冠心病,心肌梗死支架植入术后,高血压2级,2型糖尿病。
中医诊断:胸痹。
中医辨证:心气亏虚,痰瘀互结,心神不安。
治则:补益心气,活血化瘀,涤痰宁心。
处方:化痰通脉汤合养心汤加减。黄芪30 g,党参30 g,薤白15 g,法半夏12 g,陈皮10 g,茯神15 g,胆南星12 g,远志6 g,桂枝6 g,黄芩10 g,三七粉3 g(另冲),丹参15 g,水蛭3 g。每日1剂,水煎取汁300 mL,分3次温服。7月7日方加减连服2个月后,改为全成分颗粒剂,每日1剂,早晚分服。坚持服用6个月,病情稳定,心绞痛未再发生。
二诊:2016年2月14日。复查结论:各支架内血液通畅,未见血栓形成。